Compensatieformulier

U hebt recht op een wettelijke compensatievergoeding als een storing langer dan 4 uur duurt. U ontvangt in dit geval automatisch binnen 5 weken na de storing van ons bericht. U hoeft hiervoor zelf niets te doen. Hebt u na die tijd geen bericht ontvangen? Vul dan onderstaand compensatieformulier in. 

Vraag compensatievergoeding aan

1 UW GEGEVENS
2 CONTROLE
3 BEVESTIGING

Velden met een * zijn verplicht.

Storingsgegevens
U kunt 5 weken na een storing een aanvraag indienen

bijv: 11:15

Uw persoonlijke gegevens

Uw 10-cijferig telefoonnummer

[naam]@[provider.nl]

Uw correspondentieadres
zonder spaties
Uw IBAN / bankrekeningnummer

Uw IBAN/ bankrekeningnummer vindt u op uw bankafschriften of via internetbankieren

Voorbeeld: NL12RBOS0523896328

Uw aansluitgegevens
zonder spaties